Prises en charge couvertes par les référentiels et necessitant l'établissement d'une demande d'accord préalable

Des référentiels validés par la HAS déterminent désormais, pour 14 pathologies nécessitant une rééducation, le nombre de séances prises en charge par l'Assurance Maladie au-delà duquel une demande d'accord préalable est nécessaire pour poursuivre le traitement.

Rééducation au niveau du Tronc

Situation de rééducation Nombre de séances avant accord préalable Demande d'accord préalable
Cervicalgie non spécifique sans atteinte neurologique 1 à 15 séances pour une série d'actes à partir de la 16e séance
ou
à partir de la 31e séance si 30 séances pour cervicalgie commune ont été prises en charge dans les 12 mois précédents
Dans le cadre d'un traumatisme récent du rachis cervical sans lésion neurologique 1 à 10 séances à partir de la 11e séance
Prise en charge d'une lombalgie commune 1 à 15 séances pour une série d'actes à partir de la 16e séance
ou
à partir de la 31e séance si 30 séances pour lombalgie commune ont été prises en charge dans les 12 mois précédents

Rééducation au niveau du Membre Supérieur

Situation de rééducation Nombre de séances avant accord préalable Demande d'accord préalable
Libération du nerf médian au canal carpien 0 dès la 1re séance
Réinsertion et/ou suture d'un ou de plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs de l'épaule, par arthroscopie ou abord direct 1 à 50 séances* à partir de la 51e séance
Dans le cadre d'une tendinopathie de la coiffe des rotateurs non opérée 1 à 25 séances à partir de la 26e séance
Après fracture de l'extrémité distale des deux os de l'avant-bras 1 à 25 séances à partir de la 26e séance
Après fracture avec ou sans luxation, opérée ou non, du coude chez l'adulte 1 à 30 séances pour une série d'actes à partir de la 31e séance
Après fracture non opérée de l'extrémité proximale de l'humérus 1 à 30 séances à partir de la 31e séance

* Ces 50 séances couvrent la rééducation postopératoire initiale correspondant à la phase de cicatrisation et visant à maintenir une mobilité passive (environ 6 semaines), et la rééducation postopératoire secondaire visant à restaurer la mobilité active et la force musculaire (environ 3 mois).

Rééducation au niveau du Membre Inférieur

Situation de rééducation Nombre de séances avant accord préalable Demande d'accord préalable
Entorse externe récente de la cheville 1 à 10 séances à partir de la 11e séance
Arthroplastie de hanche par prothèse totale 1 à 15 séances à partir de la 16e séance
Arthtoplastie du genou par prothèse totale ou uni-compartimentaire 1 à 25 séances à partir de la 26e séance
Reconstruction du ligament croisé antérieur du genou 1 à 40 séances à partir de la 41e séance
Méniscectomie isolée, totale ou subtotale, par arthroscopie 1 à 15 séances à partir de la 16e séance

Poursuite du traitement

Si la situation du patient le nécessite, il reste possible d'étendre le nombre de séances prises en charge par l'Assurance Maladie.
Quelques séances avant d'atteindre le seuil déterminé par le référentiel, le masseur-kinésithérapeute effectue un bilan de l'état du patient. S'il estime qu'une prolongation de la rééducation est nécessaire au-delà de ce seuil, il vous contactera et vous donnera son avis sur la nécessité ou non de poursuivre la rééducation.

À la suite de cette concertation, le masseur-kinésithérapeute fera, le cas échéant, une demande d'accord préalable auprès du service médical selon les modalités habituelles (formulaire S 3108d), en joignant la prescription (ou sa copie) et l'argumentaire qu'il aura établi pour motiver cette demande de prise en charge des séances supplémentaires.

Une non réponse du contrôle médical à la demande d'accord préalable sous 15 jours vaut accord pour la poursuite du traitement.
En cas de refus, celui-ci est notifié au patient par sa caisse d'Assurance maladie. Le masseur-kinésithérapeute en est également informé.